諸位教師大家晚上好，我是楊映菊，今日第二次在美心優(yōu)護(hù)心服務(wù)平臺碰面，上一期共享的是–康復(fù)治療人到長照的第一部分：長照組織與定點醫(yī)療機構(gòu)的康復(fù)治療的差別，今日共享第二一部分：康復(fù)治療人做個例管理方法。

最先要了解什么叫個例管理方法。美國社工研究會(NASW，1987)對個例管理的定義是，個例管理方法(Case management)指的是由社工技術(shù)專業(yè)工作人員為一群或某一案主，統(tǒng)整幫助主題活動的一個全過程。全過程中每個不一樣組織之工作員互相溝通協(xié)調(diào)，以團(tuán)隊協(xié)作方法為案主出示需要之服務(wù)項目，并以擴張服務(wù)項目之成果為關(guān)鍵目地。當(dāng)出示案主所需之服務(wù)項目務(wù)必經(jīng)過很多不一樣技術(shù)專業(yè)工作人員、褔?yán)M織、衛(wèi)生防疫企業(yè)或人力資源管理來達(dá)到時，個例管理方法就可以充分發(fā)揮其融洽與監(jiān)管之作用。

大家組織的個例管理方法兩者之間含意同樣，技術(shù)專業(yè)工作人員關(guān)鍵就是指技術(shù)專業(yè)的醫(yī)療人員，在長照組織診療是不可或缺的；不一樣組織工作人員轉(zhuǎn)換成大家組織的不一樣服務(wù)項目精英團(tuán)隊。根據(jù)不一樣精英團(tuán)隊的資源，以老年人為管理中心，多方位的出示整合式照料服務(wù)項目，包含日常生活照顧、健康服務(wù)、護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)、康復(fù)訓(xùn)練、餐飲經(jīng)營、休閑活動。老年人住進(jìn)去，應(yīng)對的是不一樣的服務(wù)項目精英團(tuán)隊，大家應(yīng)對一個老年人，個例管理師在服務(wù)項目全過程中開展融洽、監(jiān)管。

做個例管理方法，必備條件第一個是案主，第二個是評定專用工具，第三個是服務(wù)項目精英團(tuán)隊。做為個例管理師，務(wù)必清晰并會應(yīng)用基本評定專用工具。

第一個專用工具，MMSE評定表，認(rèn)知功能狀況評定。它根據(jù)時間、室內(nèi)空間、瞬時記憶、專注力和計算力、追憶、取名、轉(zhuǎn)述、三部指令、閱讀文章、撰寫、構(gòu)造等十二個層面來評定，依據(jù)年長者的文憑和評定成績，確定認(rèn)知功能，總成績30分，半文盲低于17分，中小學(xué)低于20分，初中之上低于24分成認(rèn)知功能阻礙，20-26歸屬于輕微功能問題，10-19歸屬于輕中度認(rèn)知功能阻礙，10下列比較嚴(yán)重認(rèn)知功能阻礙。

第二個專用工具，Barthel指數(shù)值評定表，生活起居工作能力評定。包含排便、小解、裝飾、用廁、用餐、遷移、徒步、穿衣服、左右室內(nèi)樓梯、冼澡等10個新項目，總成績一百分，分成五個級別，五個級別密切聯(lián)系著照料級別。一百分=ADL自立，這一級別沒有大家服務(wù)范圍內(nèi)。75-90=輕微功能問題，相匹配一級照料服務(wù)項目；50-70分=輕中度功能問題，相匹配二級照料服務(wù)項目；25-45分=比較嚴(yán)重功能問題，相匹配三級照料服務(wù)項目；0-20分=極比較嚴(yán)重功能問題，相匹配四級照料服務(wù)項目。

這兩項評定既是個例管理方法的評定專用工具，另外也是康復(fù)訓(xùn)練的必需評定。康復(fù)治療與個例看起來沒有什么聯(lián)絡(luò)，其實緊密聯(lián)系。

第三個評定專用工具是摔倒風(fēng)險評價評定量表，包含年紀(jì)、摔倒史、上廁所出現(xiàn)異常、藥品、病人醫(yī)護(hù)機器設(shè)備、移動化、認(rèn)知能力七個主要參數(shù)，總成績35分，0～五分低風(fēng)險性，6～13分歸屬于輕中度風(fēng)險性，超過13分歸屬于高危。

第四個評定專用工具，便是interRAI評定了，包含體重指數(shù)、身心健康可靠性、認(rèn)知能力得分、攻擊行為、生活起居主題活動工作能力、抑郁癥得分、疼痛評分、溝通交流得分、壓瘡評分、社會發(fā)展參加等10個新項目。InterRAI評定大家用的是長期性照料評定模塊，根據(jù)得分、風(fēng)險防范、資源運用風(fēng)險性、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等轉(zhuǎn)化成的結(jié)構(gòu)化分析表表，為領(lǐng)導(dǎo)者出示根據(jù)。

服務(wù)項目起源于評定，止于評定，無論是服務(wù)項目的剛開始還是品質(zhì)的監(jiān)管，都必須一個根據(jù)和考量的專用工具，僅有一套詳細(xì)的評定專用工具才可以推動規(guī)范化及其完成服務(wù)項目和品質(zhì)把控的統(tǒng)一。

如今，介紹一下個例營銷團(tuán)隊，關(guān)鍵包含服務(wù)項目精英團(tuán)隊和被服務(wù)項目的精英團(tuán)隊。服務(wù)項目精英團(tuán)隊由個例管理師、醫(yī)師、護(hù)理人員、照料師、后勤管理；被服務(wù)項目的精英團(tuán)隊自然便是老年人和親屬了。最先，老年人和親屬做為案主，相互配合照料，對服務(wù)項目提出要求和提議。親屬適用與相互配合服務(wù)項目，監(jiān)管服務(wù)水平，常到看望年長者，立即出示年長者必須的藥物和物件。要是沒有老年人和親屬適用與相互配合，大家服務(wù)項目就等于零。

接下去便是服務(wù)項目的精英團(tuán)隊，包含個例管理師、康復(fù)治療師、醫(yī)師、護(hù)理人員、照料師、后勤管理六個精英團(tuán)隊。服務(wù)項目精英團(tuán)隊的關(guān)鍵是個例管理師，服務(wù)項目都根據(jù)此，個例管理師承擔(dān)每個精英團(tuán)隊與老年人、親屬中間開展溝通交流。

個例管理師的崗位職責(zé)：

一是年長者數(shù)據(jù)采集，包含年長者年紀(jì)、婚姻生活、性情、喜好生活方式等，及其病癥史、服藥狀況、高敏體質(zhì)等；

二是定時執(zhí)行進(jìn)行基本評定；

三是融合基本評定與每個精英團(tuán)隊的評定的結(jié)果制做照料計劃方案。照料計劃方案有11大類指標(biāo)值，冼澡、進(jìn)餐、吃藥、排便、小解、手指甲、主題活動、遷移、穿脫光衣服、翻盤、冼澡擦身，每一項指標(biāo)值后邊都是有難題主要表現(xiàn)，照料總體目標(biāo)，照料對策，照料方案，執(zhí)行措施、常見問題等。

四是幫助、具體指導(dǎo)并監(jiān)管每個精英團(tuán)隊為年長者服務(wù)項目，立即處理年長者所需。在每個精英團(tuán)隊中間開展溝通交流，掌握老年人的信息內(nèi)容，立即調(diào)節(jié)照料計劃方案。五是每星期小結(jié)年長者診療、日常生活和主題活動狀況，意見反饋給親屬。

康復(fù)治療師在很多親屬來看，是大家組織較大的特點，由于老年人在家里都不愿意主題活動，可是搬入組織后每日都是開展康復(fù)訓(xùn)練訓(xùn)煉和主題活動。康復(fù)治療師的工作職責(zé)便是康復(fù)治療評定、康復(fù)治療、風(fēng)險性把控、業(yè)余活動。每一位老人搬入及康復(fù)治療務(wù)必評定認(rèn)知功能狀況，生活起居工作能力，健身運動作用、認(rèn)知功能和別的特殊情況。康復(fù)治療的很多評定與個例管理方法的評定重疊度很高，康復(fù)治療師在做康復(fù)治療師另外實際上也在做著個例管理方法。康復(fù)治療精英團(tuán)隊除開做康復(fù)治療以外，還組織活動，每日都是有工作員帶著老大家做主題活動，例如歌唱、手工制作、做運動等，每個月給老大家舉辦一次生日宴會。

醫(yī)師便是開展基礎(chǔ)現(xiàn)病史數(shù)據(jù)采集，病況管理方法，醫(yī)療行為，風(fēng)險管控等。根據(jù)診療評定作出診療計劃方案，監(jiān)管年長者的病況，解決年長者突發(fā)性狀況。

護(hù)理人員開展診療醫(yī)護(hù)、服藥管理方法、休重檢測等；比如檢測心電監(jiān)護(hù)、血糖值、注射打點滴等。

照料師開展日常生活照顧和平時醫(yī)護(hù)，即照料計劃方案里的新項目。

后勤管理包含主廚、行政部門、會計、護(hù)衛(wèi)。主廚承擔(dān)長餐館，必須立即關(guān)心年長者的營養(yǎng)成分狀況，別的三個精英團(tuán)隊在做自己的事兒另外相互配合別的團(tuán)隊服務(wù)。

每一種服務(wù)項目完成時全是必須有服務(wù)規(guī)范。先關(guān)鍵了解一下康復(fù)治療的步驟：年長者搬入進(jìn)去，有七天的試住期，感覺合適令人滿意才宣布搬入。在這里七天中，康復(fù)治療師必須評定老年人的狀況，包含認(rèn)知功能、生活起居工作能力、健身運動作用、均衡作用，每一個年長者的詳細(xì)情況再實際評定，制訂康復(fù)治療總體目標(biāo)，作出治療方案，與親屬開展溝通交流、簽署。宣布搬入后給年長者開展康復(fù)訓(xùn)練，立即跟蹤治療效果，依據(jù)狀況開展定時執(zhí)行或及時評定，調(diào)節(jié)治療方案。

個例管理方法的步驟繁雜一些，在試住期的第一天個例管理師必須工作交接清晰年長者的信息內(nèi)容狀況，和照料師交待清晰老年人的愛好、性情、性子，及特殊護(hù)理。比如，有褥瘡的年長者就必須交待照料師定時執(zhí)行翻盤，另外和醫(yī)師、康復(fù)治療師、護(hù)理人員工作交接清晰年長者的基礎(chǔ)病歷，監(jiān)管三個精英團(tuán)隊開展評定，進(jìn)行電子病例。搞好interRAI評定，綜合性BI和MMSE，明確照料級別，制做照料計劃方案。催促醫(yī)生團(tuán)隊搞好診療和風(fēng)險評價，作出診療計劃方案和風(fēng)險告知書。試住期完畢宣布搬入時，與必須通告親屬簽訂合同和各種各樣通知單，宣布搬入后必須每日查詢老年人所管老年人的狀況（包含上廁所、飲食搭配和異常現(xiàn)象等），妥善處理異常現(xiàn)象，每星期歸納老年人一周的診療、日常生活狀況，告之親屬。

照料服務(wù)規(guī)范，一樣是在試住七天，評定認(rèn)知能力和生活起居工作能力，明確照料級別、開展interRAI評定，出匯報，開展日常生活照料計劃方案的制訂，醫(yī)師開展診療評定、康復(fù)治療開展康復(fù)治療評定，作出診療照料計劃方案。宣布搬入后，剛開始實行每個精英團(tuán)隊的照料，立即跟蹤，定時執(zhí)行變更照料計劃方案。

之前二天搬入的一個祖父舉例說明，老年人90歲，右邊身體半身不遂，認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知功能差，不清楚自身在哪里，自身多少年齡，搬入時骶尾部有褥瘡。他試住第一天，個例管理師掌握基本資料就集結(jié)精英團(tuán)隊匯報工作，將信息內(nèi)容同歩給每個精英團(tuán)隊，具體指導(dǎo)照料師怎樣醫(yī)護(hù)。在試住期七天內(nèi)，個例管理師開展評定，明確照料級別，出interRAI匯報，制做日常生活照料計劃方案；康復(fù)治療師出康復(fù)治療評定和治療方案，醫(yī)師開展診療評定，2個精英團(tuán)隊作出診療計劃方案。試住期完畢后，老年人宣布搬入，照料剛開始實行。

今日的共享便是這種，感謝大家！

當(dāng)期共享特邀嘉賓楊映菊介紹：

楊映菊，畢業(yè)于云南楚雄環(huán)境衛(wèi)生職業(yè)學(xué)校康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)，在昆明老年康復(fù)管理中心出任康復(fù)治療師一職，日常事務(wù)時領(lǐng)著年長者做不一樣康復(fù)治療，保持人體作用，組織活動并積極主動推動老大家參加。

昆明老年康復(fù)服務(wù)站介紹：

昆明老年康復(fù)服務(wù)站創(chuàng)立于二零一三年，是以老年康復(fù)和社區(qū)管理為服務(wù)項目內(nèi)容的非盈利性養(yǎng)老院，也是以長期性照料服務(wù)項目主導(dǎo)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點。

關(guān)鍵運用康復(fù)醫(yī)學(xué)的技術(shù)性和高品質(zhì)的看護(hù)接診日常生活沒法自立、因病癥或是年紀(jì)造成 作用變?nèi)趸蚴侨笔А⒈仨毰R終關(guān)懷老年人，由康復(fù)治療師、醫(yī)師、護(hù)理人員、養(yǎng)老護(hù)理員等構(gòu)成綜合型的康復(fù)治療服務(wù)項目精英團(tuán)隊，以作用導(dǎo)向性和性命質(zhì)量為關(guān)鍵的核心理念，為她們出示養(yǎng)老服務(wù)及康復(fù)治療服務(wù)項目，進(jìn)行長期性照料科學(xué)研究。

歷經(jīng)兩年實踐活動，康復(fù)醫(yī)院效仿世界各國完善的發(fā)展模式，權(quán)威專家當(dāng)場具體指導(dǎo)，精英團(tuán)隊持續(xù)學(xué)習(xí)等多種多樣方法，鍛練了醫(yī)康保養(yǎng)團(tuán)隊，升級管理方法意識，早已基本產(chǎn)生系統(tǒng)軟件的服務(wù)項目內(nèi)容和服務(wù)項目方式。